Generátor žádosti

Druh prohlídky

Druh prohlídky *

Důvod mimořádné prohlídky

Identifikační údaje zaměstnavatele

Obchodní firma / název *

Adresa sídla *

IČO *

Identifikační údaje posuzované osoby

Jméno a příjmení *

Datum narození *

Adresa trvalého pobytu *

Pracovní zařazení

Druh práce *

Konkrétní pracovní činnost *

Režim pracovní doby *

Týdenní úvazek (hod.) *

Délka směny (hod.) *

Kategorie práce dle rizikových faktorů

Hluk (3.5)

Cel. fyzická zátěž (4.1)

Lok. svalová zátěž (4.3)

Pracovní poloha (4.2)

Ionizující záření (3.1)

Elektromag. záření (3.2)

Tepelná zátěž (3.3)

Tepelné záření (3.4)

Vibrace HK (3.8)

Celkové vibrace (3.9)

Atmosfer. přetlak (3.6)

Atmosfer. podtlak (3.7)

Chladová zátěž (3.10)

Zraková zátěž (5.1)

Psychická zátěž (5.2)

Škodliviny dých. cest (6)

Svařování el. obloukem (6.3) Prach dráždivý (6.8) Prach fibrogenní (6.1) Alergeny (6.7) Prach nespecifický (6.2) Radon (6.4) Prach tvrdých dřevin (6.6)

Chemické faktory (1+2)

specifikujte

Faktory kožních nemocí (7)

specifikujte

Biologické faktory (8)

specifikujte

Profesní rizika dle přílohy č. 1 k vyhlášce č. 79/2013 Sb.

Pracovní činnost podle jiných právních předpisů

Řidič profesionál (zákon č. 361/2000 Sb., § 87 odst. 1 písm. b) Jiné

Jiné – specifikujte

Žádost vyplnil

Jméno a příjmení *

Telefon *

E-mail *

Datum *

Pondělí	08.00 – 12.00	12.30 - 18.00
Úterý	7.00 – 13.00
Středa	7.00 – 11.00
Čtvrtek	7.00 – 13.00
Pátek	7.00 – 11.30

Žádost o posouzení zdravotní způsobilosti k práci