| Jméno a příjmení žadatele: | |
| Adresa trvalého pobytu: | |
| Datum narození: | |
| Průkaz totožnosti, jeho číslo 1): | |
| Skupina/podskupina řidičského oprávnění, ke které je prohlášení vydáváno: |
prohlašuji, že
a) se cítím zdráv, a že si nejsem vědom, že mám stav, vadu nebo nemoc, které jsou nebezpečné pro řízení motorového vozidla 2)
b) se necítím zdráv, mám následující zdravotní obtíže 2):
c) se cítím zdráv, ale mám níže uvedený stav, vadu nebo nemoc 3):
d) užívám pravidelně následující léčivé přípravky 2):
e) užívám – užíval 2) jsem pravidelně – nepravidelně 2) tyto návykové látky:
f) období bez projevů nemoci, vady nebo stavu trvá:
Jméno, příjmení a adresa registrujícího praktického lékaře, pokud není posuzujícím lékařem:
Jméno, příjmení a adresa odborného lékaře, popřípadě klinického psychologa, pokud se u něho žadatel opakovaně nebo dlouhodobě léčil:
Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl úplně a pravdivě.
Dne: Podpis posuzované osoby:
1)Například občanský průkaz, u cizinců cestovní doklad, u uprchlíků doklad totožnosti, 2) Nehodící se škrtněte