Diabetes mellitus

Jedním z prvních propagátorů edukace diabetiků byl ve 20. letech minulého století Dr. E. P. Joslin. Jeho motto „Diabetik, který ví nejvíce, žije nejdéle“ dokonale vystihuje postavení edukace v léčbě diabetu a v prevenci pozdních komplikací. Edukace diabetika je celoživotní proces. Cílem péče o diabetika je, aby se dožil stejné délky a kvality jako pacient bez diabetu.

Vlastní kompenzace diabetu spočívá z velké části na pacientovi samotném.

Prognóza diabetika závisí především na včasné diagnóze, léčbě a dobré kompenzaci již od počátku onemocnění. Důležité je též včas odhalit a léčit kardiovaskulární rizikové faktory.

Diabetes mellitus (úplavice cukrová, cukrovka), je onemocnění, jehož hlavním projevem je zvýšená hladina cukru (glukózy) v krvihyperglykémie, která se rozvíjí v důsledku nedostatku inzulínu.

Diabetes mellitus – diagnostika

Normální hladina cukru (glykémie) je 3.6- 5.6 mmol/l. Diagnóza diabetu mellitu je založena na průkazu zvýšené hladiny cukru (hyperglykémie) v krvi.

Diagnóza diabetu je jednoznačně stanovena při nálezu:

–  hladiny glukózy během dne ≥ 11,1 mmol/l

–  hladiny glukózy nalačno ≥ 7,0 mmol/l (ve 2 odběrech)

Pokud je glykémie v rozmezí 5,6 – 6,9 mmol/l, je vhodné doplnit zátěžový test s cukrem, tzv. oGTT.

Diabetes mellitus – léčba

Léčba se liší u diabetu 1. a 2. typu. U diabetu 1. typu je jedinou možnou léčbou inzulin a péče diabetologa. V případě diabetu mellitu 2. typu jsou léčebné možnosti daleko širší. Zásady léčby diabetu mellitu 2. typu jsou:

Neléková léčba – dieta a fyzická aktivita

Principy diabetické diety jsou v podstatě shodné s principy racionální stravy s omezením cukrů a dieta spolu s fyzickou zátěží jsou základním léčebným postupem. U většiny diabetiků 2. typu je vhodné omezení energetického příjmu, neboť nadváha či obezita přispívají ke vzniku nemoci. Všeobecně se doporučují pouze tři hlavní jídla – snídaně, oběd a večeře.

Příznivý je vliv fyzické aktivity. Obecně platí, že čím více, tím lépe. Cílem je dlouhodobá a pravidelná fyzická zátěž (4- 5x týdně 30-45 minut chůze, běh, jízda na kole, plavání atd).

Léčba diabetu léky

U pacientů s diabetem mellitem 2. typu začínáme léčbou perorálními antidiabetiky (PAD) v kombinaci s dietou a režimovými opatřeními. Lékem první volby je metformin, další antidiabetika přidáváme až při jeho nedostatečném účinku. Metformin je třeba vysadit před plánovanými operačním výkony a před vyšetřením s podáním jodové kontrastní látky. 

Akutní komplikace diabetu mellitu – Hypoglykémie

Hypoglykémie je stav, při kterém klesá hladina Vašeho krevního cukru pod normu, obvykle pod 3,6 mmol/l. Znát příznaky hypoglykémie a umět ji řešit musí ovládat umět každý diabetik!! Je třeba, aby o té této možné komplikaci a způsobu jejího řešení vědělo též Vaše nejbližší okolí (rodinní příslušníci apod).

diabetes2

Jak se projevuje hypoglykémie?

Prožívání hypoglykémie je individuální. Projevy jsou způsobeny nedostatečným zásobením Vašich orgánů cukrem a reakcí vašeho těla na tento stav.

K obvyklým příznaků hypoglykémie patří: únava, hlad, pocení, bolest hlavy, třes rukou, zrychlený puls, poruchy chování (apatie, agresivita)    a nálady (euforie, deprese), poruchy  soustředění a uvažování.

Z praktického hlediska rozlišujeme tzv. lehkou hypoglykémii, kterou pacient sám rozpozná a zvládne požitím sacharidů, a těžkou hypoglykémii, jejíž zvládnutí vyžaduje pomoc druhé osoby.

Nejtěžší formou je hypoglykémické koma (ztráta vědomí), které vyžaduje hospitalizaci.

 

 

 

 

Jak řešit hypoglykémii?

diabetes3

Při lehčí či středně těžké hypoglykémii požijte menší množství, tzn. 10 – 40 gramů rychle působících cukrů (1 – 2 hrnky čaje s 2 – 4 kostkami cukru či 1 – 4 dcl ovocného džusu nebo coca-coly). Požití rychle působících cukrů by mělo být následováno příjmem pomalu působích sacharidů (kousek housky, chleba apod.).

Při těžké hypoglykémii je nutné přivolání rychlé lékařské pomoci s aplikací cukru (glukózy) nitrožilně.

Co je příčinou hypoglykémie?

Odpověď na tuto otázku je zcela zásadní.  Po úspěšně zvládnuté hypoglykémii je třeba se vždy zamyslet nad její příčinou a nad tím, jak této nepříjemnosti předcházet. 

  • Nezapomněl(a) jsem se najíst?
  • Nedošlo ke změně pohybového režimu?
  • Nevzal(a) jsem větší dávku léků na cukrovku?

Neznáte-li příčinu hypoglykémie, poraďte se svým ošetřujícím lékařem.

Akutní komplikace diabetu mellitu – hyperglykémie

V průběhu nemoci může dojít k rozvoji hyperglykémie (zvýšení hladiny krevního cukru). Ta se projevuje příznaky: žízeň, častější a vydatnější  močení, únavnost, poruchy zrakové ostrosti, až porucha vědomí). Příčinou hyperglykémie jsou nejčastěji:

  • Neužití antidiabetik (event. nízké dávky inzulinu či vynechání inzulinu)
  • Chyby ve stravování (příliš mnoho cukrů ve stravě)
  • Průvodní nemoc (infekce, horečka, chirurgický zákrok …).

Pokud pociťujete příznaky popsané výše vyhledejte lékařskou pomoc.

Diabetes mellitus – kritéria kompenzace

Cílem péče o diabetika je, aby se dožil stejné délky a kvality jako pacient bez diabetu, a to bez závažnějších příznaků vlastní nemoci či komplikací léčby (hypoglykémie). Níže uvedená tabulka shrnuje některé parametry, které jsou u pacientů sledovány.

 

 Ukazatel KOMPENZACE
Výborná Uspokojivá Neuspokojivá
  Hladina cukru v krvi:
Nalačno (mmol/l) 4,0 – 6,0 6,0 – 7,0 nad 7,0
Po jídle (mmol/l) 4,5 – 7,5 7,5 – 9,0 nad 9,0
Glykovaný hemoglobin (HbA1c )

(tzv. dlouhý cukr)

do 40 40 – 60 nad 60
  Tuky:
 Celkový cholesterol
(mmol/l)
do 4,5 4,5 – 5,5 nad 5,5
Triacylglyceroly (mmol/l) do 1,7 1,7 – 2,2 nad 2,2
LDL-cholesterol (mmol/l) do 2,5 2,5 – 3,0 nad 3,0
HDL-cholesterol (mmol/l) nad 1,2 1,2- 1,0 pod 1,0
  Hmotnostní index BMI
 (kg/m2)
do 25 25 – 27 nad 27
  Obvod pasu (cm)    

 ženy/muži

do 80 / do 94 nad 80 / nad 94
  Krevní tlak (mm Hg)
– bez bílkoviny v moči- při významné přítomnosti bílkoviny v moči
do 130/80

do 120/70

130/80-140/90 nad 140/90
nad 120/70

Diabetes mellitus – pozdní komplikace

Dlouhodobá hyperglykémie je zásadním faktorem v rozvoji cévních komplikací diabetu. Neléčený nebo dlouhodobě špatně kompenzovaný diabetes může vést k vážným cévním komplikacím, ať již makrovaskulárním (postižení velkých cév), či mikrovaskulárním (postižení malých cév). Orgánové komplikace aterosklerózy (srdeční infarkt, cévní mozkové příhody, nedokrevnost dolních končetin) jsou dnes nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých státech.

diabetes4

Makrovaskulární komplikace  jsou v podstatě urychlenou aterosklerózou. Ateroskleróza („kornatění“ tepen) je důsledkem rizikových faktorů, kterými jsou:

  • diabetes mellitus
  • hypertenze (vysoký krevní tlak)
  • kouření
  • vysoká hladina cholesterolu
  • kouření
  • obezita
  • nedostatečná tělesná aktivita
    • věk, pohlaví, výskyt onemocněnív rodině

 

Orgánové komplikace aterosklerózy (srdeční infarkt, cévní mozkové příhody, nedokrevnost dolních končetin) jsou dnes nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých státech.

Mikrovaskulární komplikace  vedou u diabetu k orgánově specifickým komplikacím, které zahrnují diabetickou nefropatii, retinopatii a neuropatii.

diabetes5

Diabetická nefropatie  – poškození malých krevních cév v ledvinách, což může vést k trvalému zhoršení funkce ledvin.

Ledviny jsou životně důležitý orgán, který zbavuje  tělo odpadních látek. Základní strukturou ledvin je klubíčko cév, tzv. glomerulus. Při diabetu je v ledvinách postižen právě glomerulus, který se stává propustnější. Do moči proto začnou unikat bílkoviny. Postupně dochází až k zániku celého glomerulu a posléze k selhání ledvin.

Celý proces probíhá skrytě a bez bolesti, proto by bez pravidelných vyšetření mohl být odhalen až ve fázi nezvratného poškození ledvin. Poté je léčba možná pouze opakovanou dialýzou či transplantací ledvin.

diabetes6Diabetická retinopatie – poškození sítnice, postupně dochází k poklesu zrakové ostrosti, který může přejít ve slepotu.

Tzv. diabetická retinopatie patří mezi nejčastější příčiny slepoty ve vyspělých zemích.

Základním preventivním opatřením je (kromě dobré kompenzace diabetu) též pravidelná kontrola očního pozadí.

Diabetickou neuropatii – poškození nervů se projevuje různě intenzivní bolestí nebo abnormálními pocity v končetinách, nebo naopak snížením citlivosti na bolest, teplo či chlad. Charakteristická je tzv. ponožkovitá lokalizace, objevující se zejména v klidu a v teple, tedy typicky v noci v posteli.

diabetes7Kromě zmíněného symetrického ponožkovitého postižení dolních končetin existující i asymetrické formy – úžinové syndromy. Nejčastější je syndrom karpálního tunelu na zápěstích. Při útlaku středového nervu dochází ke snížení citlivosti palce, ukazováku, prostředníku a poloviny prsteníku (viz obr).

V pokročilejších fázích nemoci se objevují i poruchy hybnosti – nejčastěji si nemocní stěžují na nešikovnost a slabost ruky při zapínání knoflíků či otvírání kruhových uzávěrů.

Výskyt mikrovaskulárních komplikací u pacientů s diabetem mellitem 1. typu je relativně vzácný v prvních 5-10 letech trvání diabetu. Naopak u diabetu mellitu 2. typu jsou mikrovaskulární komplikace často přítomny již při záchytu diabetu.

Prevence pozdních komplikací

Nejlepší prevencí je informovaný a spolupracující pacient. Diabetes patří mezi nemoci, které „nebolí“, což může být nevýhodou. Pacient nepociťuje potíže, a proto jej subjektivně nic nenutí k dodržování dietních opatření či léčby.

Diabetik by měl absolvovat pravidelné kontroly u lékaře, dbát o svou správnou životosprávu. Zásadní je pravidelně se hýbat, hlídat si váhu, omezit konzumaci sladkých a tučných jídel a nekouřit.

Kontrolou glykémie, návštěvami ošetřujícího lékaře, dodržováním udělených rad a pokynů se lze účinně vyhnout všem závažným komplikacím diabetu, které mohou skončit až slepotou, infarktem, selháním ledvin či amputací končetiny.

Péče o nohy u diabetiků

diabetes8Diabetická noha – tento termín zahrnuje problémy s dolními  končetinami u lidí trpících cukrovkou. Syndrom diabetické nohy patří k nejzávažnějším komplikacím diabetu.

V důsledku postižení nervů (diabetická neuropatie) a cév (diabetická angiopatie) při diabetu, náchylnosti k infekcím a pomalému hojení ran dochází ke vzniku vředů, destrukci tkáně až jejímu odumření.

diabetes9Prevencí syndromu diabetické nohy je pravidelná péče o nohy samotným pacientem. Každý diabetik by měl o své nohy dbát při každodenní hygieně. Je třeba si pečlivě prohlédnout plosky nohou. Po umytí je nutné nohy pečlivě osušit, zejména v meziprstních prostorech. K prevenci vysušování pokožky je vhodné používat hydratační krém. Vhodné je pravidelně navštěvovat pedikúru prováděnou na sucho. Nehty by se měly stříhat pouze rovně. Každý den by se měly měnit ponožky či punčochy.

Diabetici by neměli vůbec chodit naboso. Jakékoliv malé poranění představuje riziko infekce a následných komplikací. Výběru obuvi je nutné věnovat zvýšenou pozornost.

Ponožky by se měly používat do všech bot a měnit každý den, neměly by být těsné, protože by bránily prokrvení nohy, ale ani příliš volné, protože by mohlo dojít k jejich shrnutí a vytvoření otlaků.

Pravidelná fyzická aktivita typu každodenní procházky zlepšuje prokrvení nohou a funkci nervů.

 

MUDr. Robert Wohl